[好書好文分享] 電走拖腳 --- 李家偉足科矯形師

拖腳救星

中風是香港第四號致命殺手，且有年輕化趨勢。中風後，最困擾患者的後遺症之一便是「足下垂」（俗稱「拖腳」) 問題。患者通常會接受物理治療及針刺治療，步行時穿戴腳托和以手杖平衡。這種方法已沿用多年。腳托能穩定足踝，但它不利空氣流通，在潮濕悶熱的天氣尤不舒適。由於腳托要穿在鞋內才可使用，患者不但要穿著較大和較深的鞋，在家裏赤腳時更不能使用。

這就是傳統的腳托

許多患者受到拖腳問題困擾，社交生活大受影響，帶來許多不便。我的一位病人蕭女士，五十多歲，中風已有十年，癒後有拖腳和足踝向外屈的情況，步姿並不穩定，所以一直要用腳托支撐。

她雖是退休人士，但因要經常探望上海的家人而中港兩邊飛。她曾對我說︰「我走遠路時可以用腳托去穩定腳踝，但上飛機後就要脫下腳托，不除下就會因腳腫而勒著腳踝，所以很不方便。另外，我經常都要穿鬆身長褲，讓我在飛機上可以容易除下腳托，走路時也容易遮蓋著腳托。有時嘗試不戴腳托，差些『拗柴』，之後就不敢不戴，但有時夏天真的很熱，不想腳托焗著小腿。」

她曾試用過傳統式的電刺激儀，在鞋入面裝上壓力感應器，每踏出一步時，足部便會因應感應器發出的電刺激，被動的做出提起腳掌的動作，但這方法要求足部與外露電線連接著，很不方便。數年前，她知道外國傳入一種新的治療方案（名為WalkAide功能電刺激儀)，可有效改善及治療拖腳，躍躍欲試。當我幫她佩戴WalkAide時，發覺WalkAide不需用足跟壓力感應器，方便很多。而在使用過後，她可在不需用腳托的情況下走更多的路，小腿肌肉亦因此而變得較為強壯。現在她願意比以前走更多的路，而且比以前輕鬆很多，步速亦比初佩戴時加快了。

戴上Walkaide後的情況，可輕鬆赤足步行

解構足下垂

足下垂，又稱「拖腳」或「垂足」，意即足部不能自主背屈，大多數是由中樞神經系統毛病，如中風、大腦麻痺、腦部創傷性受損、脊髓受損和多發性硬化等所引致。

步行時，患者不能提起足趾。為免足趾拖地而跌倒，患者會提起盤骨，將腳部打圈，令足尖離地，這令步態不穩。這種步態非常費力，不但令患者容易疲累，亦會減低患者步行意欲，令一些不常用的肌肉萎縮，患者走路時更覺吃力，最後減少步行。

改善方法

足下垂並沒有根治的方法，治療主要在於改善症狀。現時使用的方法包括足踝矯形支具(Ankle Foot Orthoses, 簡稱AFO或腳托）和功能性電刺激(Functional Electrical Stimulator, 簡稱FES)，腳托有現成和量身訂造的；功能性電刺激是指以電流刺激腿部的肌肉，令足踝背屈，提腳走路。

腳托(AFO)

腳托大多為塑料製造，目的是將足踝維持於中立位置（即小腿和足底呈90度）和提供足夠的內外側支持。由於腳托是膠製產品，穿戴時會感侷促，容易敏感，除予人「傷殘」的感覺，走起路時步態亦不自然，且一定要穿大一點的包跟鞋。最重要的是腳托並不會改善足下垂，沒有半點治療效用。

功能性電刺激(FES)

60年代，Dr. W. T. Liberson發明了FES技術去刺激腓總神經（在小腿外側的一條神經），令足踝背屈。經過多年來的技術改良，至本世紀初，相關技術已相當成熟，應用於輔助足下垂的康復亦隨之普及。

傳統的FES基本上包括一副電療儀器和相連的感應器。感應器感受壓力，放在鞋跟內，電療儀器的電極則黏在小腿外側的神經處。步行時，如足底感應器受壓，儀器不會釋放電流，腳掌就會觸地。當感應器不受壓時，儀器就會釋放電流，刺激小腿外側的肌肉，背屈足部。這種方法較腳托治療方法優勝，在於它除了能輔助走路外，尚有治療功效。

但這種方法不是沒有弊處。它只能於穿鞋時使用，在家裏或沙灘赤足走路時不可以用，而且連接儀器與感應器的電線會外露。

WalkAide 無線的功能性電刺激

為了改善傳統功能性電刺激的弊端，新一代的功能電刺激儀(Walkaide)是無線的，患者亦不需要穿鞋。患者可赤腳在家中，甚至在沙灘上走動。

這套Walkaide電子感應器十分輕巧，狀如一個膝套，套在膝蓋下的位置，容易佩戴。它專利設計的速度和角度感應器能偵測小腿步行時的角度，適時釋放電流刺激小腿的肌肉，令足部能適時背屈，不再拖腳。

研究發現這種方法不但能增加步速、步數且能減少步行時所花的氣力。在使用三個月後，患者的步速增加15%；在六個月後增加32%；在十二個月後增加47%。重要的是當患者除去儀器時，步速仍然能夠維持。由於患者可以赤腳走路，患者能更獨立地生活。

近期的研究發現，持續的使用功能電刺激儀能刺激大腦負責運動的區域及增加賸餘神經細胞的連結和溝通，說明功能電刺激儀不但能助行，且有訓練的功用。一些研究人員認為刺激小腿外側的腓總神經能促進足踝關節的活動，有助對抗肌肉痙攣。

近年，這種儀器亦被應用在小兒大腦麻痺、多發性硬化症等病人，改善他們的步態和生活質素。

個案分析

在上述個案中，蕭女士中風已有十年，最初她以為沒有再進步的空間，只能戴腳托去維持較穩定的步姿。當她知道功能性電刺激這種技術後，立刻試用了傳統式的電刺激儀。但因它採用的是足跟感應器，使用時很不方便，所以她後來便到本中心試用嶄新的無線功能電刺激儀WalkAide。

蕭女士的個案，使用WalkAide後能有明顯的進展，全賴功能性電刺激的應用。如果只用腳托步行，雖然拖腳的問題減低了，但肌肉沒有主動的收縮，對拖腳沒有治療作用，而對步姿及步速也沒有太大的改善。而使用WalkAide時，儀器會在適當時候釋放電流，除了能夠收縮脛前肌、提起足部，避免拖腳外，也能刺激大腦負責運動的區域及增加賸餘神經細胞的連結和溝通，有訓練的功用。

Walkaide比傳統足跟感應器的電刺激儀方便，且令她可以赤腳步行，基本上，患者一下床就可以佩帶。使用時間愈長，患者可以行更多的路。基於神經系統的可塑性(Neuroplasticity)，經常的刺激能加強腦部神經的連接，改善步速及步姿。

蕭女士在使用Walkaide後，大約兩至三個月後步行速度已見改善，小腿的肌肉力量明顯增強。當蕭女士信心增強，她自然走更多的路，良性循環下，進步便會更立竿見影。

當然，適當的伸展運動也是需要的。她需要拉鬆繃緊的肌肉，減低肌肉的張力。但對她來說，最好的運動莫過於走路。

參考資料

1. Everaert DG, et al. Does functional electrical stimulator for foot drop strengthen corticospinal connections? Neurorehabil Neural Repair. 2010 Feb; 24(2):168-77.

2. Stein RB, et al. Long-term therapeutic and orthotic effects of a foot drop stimulator on walking performance in progressive and non-progressive neurological disorders. Neurorehabil Neural Repair. 2010 Feb; 24(2):152-67

3. Stein RB, et al. A multicenter trial of a foot drop stimulator controlled by a tilt sensor. Neurorehabil Neural Repair. 2006 Sep;20(3):371-9

(此文章節錄自「腳痛拜拜」一書。此書可到足科矯形有限公司屬下各足科矯形中心購買)

[好書好文分享] 大拇趾歪了 --- 吳燕玲足科矯形師

疼痛的拇趾外翻

嚴醫生為外科醫生，三十多歲，工作非常忙碌。久站、久行、跑步、行山和做運動時，他都會覺得右邊拇趾疼痛。他的右邊拇趾外翻，因此右邊的腳前掌較闊，很難買到合適的鞋。所穿的鞋通常都要較長，鞋的前掌才合身。但無論多大的鞋，行路時，拇趾關節都會痛。另一問題是鞋前掌屈曲的位置與他腳前掌屈曲的位置不對稱，令鞋的後跟容易鬆脫。

經他從事物理治療的太太轉介接受足科矯形師評估，檢查發現他雙腳都有拇趾外翻，但以右邊較嚴重，且關節囊發炎。右邊拇趾內側和第二及第三節蹠底都有厚繭，一對膝關節都呈外翻。

解構拇趾外翻

拇趾外翻是指大拇趾向外側偏移和旋轉，蹠骨向內，趾骨向外，這毛病影響大約1%的人口。發病率隨著年齡而增加。在十五至三十歲的人群中，發病率為3%；在三十至六十歲的人群中，發病率增加至9%；而在六十歲後的人群中，大約有16%患有這種毛病。

這毛病較多影響女性。相信這與女性多穿著高跟、窄身和鞋頭尖的鞋有關。

起因

拇趾外翻的成因有很多，其中最主要的包括遺傳、異常足部生物力學和穿著不合適的鞋子。其他較少見的成因包括神經系統毛病、風濕病和創傷等等。

研究發現72%的拇趾外翻都是經由母親遺傳的，但外翻的程度都有別於母親。

不同的研究都不約而同指出穿鞋的組別有拇趾外翻的機會較高，達30-40%，而從不穿鞋的赤腳群組有拇趾外翻的機會較低，約為2% [1]。女性由於穿著時髦的不合身高跟和尖頭鞋，她們的發病率又較男性高得多，一項研究指出她們的發病率較男性高約十倍 [2]。亦有研究發現勞工階層較易患有拇趾外翻，這相信與鞋子的質素、合適程度和差劣的維修有關。值得留意的是穿著能將二趾分隔涼鞋的人，較少患有拇趾外翻。日本的研究發現當大眾由傳統的鞋改穿皮鞋時，拇趾囊腫發生的機率就增加 [3]，說明鞋履對拇趾外翻的形成有很大的影響。

異常足部生物力學是引起拇趾外翻的另一個非常重要原因。足部寬扁、後跟外翻、第一朿骨失穩等都會從內在增加患拇趾外翻的風險。簡單來說，任何令第一蹠骨不能用力於地上的因素都可誘發拇趾外翻 [4]。

其他較少見的病因包括關節炎和神經性的病患。

病理機制

大部分的拇趾外翻是由穿著窄身、尖頭或高跟鞋引起的。經常地穿著這種鞋將拇趾向外推，這牽拉到位於拇趾內側的肌肉﹙拇外展肌﹚，令它失去了彈性。持續多年的穿著那些鞋後，近端的拇趾骨就會開始外展和向外移 [5]。若足部有寬扁，惡化的情況就會加速。步行時在前掌的力會令拇趾外移加劇，增加位於拇趾內側關節的軟組織牽拉。

當拇趾外翻達致某一個程度時，它的力就會影響它的鄰居，第一蹠骨。後者就會向內移，或稱內翻，令前掌的闊度增加。穿著鞋子時，第一蹠趾內側的韌帶與鞋摩擦，局部的軟組織發炎，關節囊便腫脹，引起疼痛。

與此同時，第一蹠骨的內移改變了它和位於其下籽骨的關係。由於籽骨穩固地固定在其他結構上，第一蹠骨的內移令籽骨相對移了向外。這令拇趾周圍的肌肉拉力整體移了向外。肌肉收縮時，拇趾就會更加向外偏移，加速拇趾外翻的惡化。當情況持續，蹠趾關節的韌帶就會被拉鬆，蹠趾關節便會失穩。當蹠趾關節的外側副韌帶和籽骨間靭帶拉鬆後，蹠趾關節便會出現移位或脫臼。

症狀

正如其名，可見到拇趾向外偏移。比較嚴重的可見拇趾交疊在二趾上。在腳趾背上，可見有疼痛的厚繭。在腳底，亦可見有繭。這些厚皮主要位於第二和第三蹠骨下。那是由於第一蹠骨並不負重，負重由第二、三蹠骨承擔所致。

起病初期，患者多沒有症狀，但隨著拇趾外翻的程度加劇，症狀可慢慢出現。第一蹠趾關節感覺刺痛，特別穿著窄身的鞋步行或活動後。在除去鞋子後，症狀減輕，患者只感覺到一些餘痛。隨著拇趾外翻的幅度增大，疼痛的頻率或時間會持續增加。

拇趾外翻嚴重時，在蹠骨頭下的籽骨相對外移，與蹠骨摩擦。籽骨會退化，令患者走路時拇趾底感覺疼痛。

若疼痛位於拇趾背面，呈麻痺或灼傷的感覺，則顯示在內背側(medial dorsal cutaneous nerve)的皮神經可能受到擠壓 [4]。

治療

由於大部分的拇趾外翻都是繼發於穿著不合身的鞋和寬扁腳，因此治療亦以穿著合適的鞋和使用處方矯正鞋墊為主。若患者的拇趾外翻程度很大，或採用適當的鞋履和處方矯正鞋墊都不奏效，患者就需要接受手術治療。

選擇鞋子的最重要目的在於減少鞋與拇趾內側的摩擦。如果囊腫很大，除了選擇前內側用有彈性的物料製造的鞋外，亦可用擴張器整晚放在鞋內，伸展鞋前掌的位置，增加局部的闊度，減低摩擦蹠趾關節的機會。當然，患者亦應穿著矮跟(約1.3 厘米或半吋高)的鞋。流行病學的研究發現十六歲時，超過五成的少女都已經穿著高跟鞋了。相對於赤足，穿著2厘米高的鞋時，前掌的壓力較諸赤足高22%；穿著5厘米高的鞋時，前掌的壓力相對高57%；而穿著8厘米高的鞋時，前掌壓力高於赤足76% [6]！

根據美國足科鞋履學會和美國足踝骨科學會的建議，合身的鞋的準則應該是：

1. 患者不應根據鞋碼來選擇鞋子，因為不同廠商和鞋款的鞋碼都不同。應該根據合適度來選擇鞋履。
2. 鞋的形狀應該與腳形吻合。
3. 宜定時量度腳部的尺碼，因為腳會隨年紀而增大。
4. 要量度雙腳的大小，選擇適合較大腳的鞋。
5. 買鞋宜於傍晚，這時腳部的體積最大。
6. 腳部的尺碼宜於站著時量度。
7. 鞋的最前部分應該與最長的趾有1-1.5厘米的距離。
8. 不應購買緊身的鞋，以期慢慢著鬆它。前掌最闊的位置應該與鞋子最闊的位置吻合。
9. 不應該有後跟滑脫的現象。
10. 在購買前，宜穿上走走。

針對個別足部結構而訂製的處方矯正鞋墊，可令拇趾外翻患者的痛楚減輕甚至消失，特別是一些有中、輕度足部寬扁和拇趾囊腫的人士。矯正鞋墊有助控制足部的寬扁、轉移壓力至第一蹠骨，減低其他蹠骨承重的負擔和足底下厚皮繼續增生的機會。

隨機對照的研究指出處方矯正鞋墊有助減低拇趾外翻惡化的機率，穿著處方矯正鞋墊能減慢類風濕關節炎患者拇趾外翻惡化的速度 [7]。在2001年的一項研究中，比較了手術治療、處方矯正鞋墊和只是觀察對拇趾外翻的影響，結果發現手術治療的效果最好。在一年後，接受手術的一組的疼痛程度明顯減少，鞋墊對減低輕微或拇趾囊腫的疼痛亦有效 [8]。

拇趾外翻的支具是一種有效卻未被充份利用的治療用具 [5]。雖然沒有支具能糾正已偏歪了的拇趾，但伸展和改善第一蹠趾的位置有效減低關節內側軟組織承受的拉力，減低疼痛的程度。拇趾外翻的支具形形色色，有很多種類。有日間穿戴的，亦有晚間穿戴的。有一些改善拇趾的排列，一些則放在第一、二趾之間，一些則在手術後使用，不一而足。通常使用的方法是日間穿著合適的鞋和處方矯正鞋墊，睡眠時則使用拇趾外翻支具。

處方矯正鞋墊可令拇趾活動幅度正常

若拇趾已經脫位或上述的方法都無法控制痛楚時，患者可能需要接受手術治療。手術後，患者亦宜穿著處方矯正鞋墊和短暫時間使用晚間拇趾外翻支具，以預防毛病復發。

個案分析

嚴醫生的拇趾囊腫相信與他穿的窄頭鞋和足部扁平有關。在穿了處方矯正鞋墊和合身的鞋後，嚴醫生的腳再沒有痛了。這相信與矯正鞋墊能控制腳部的寬扁和減少第一蹠趾內側與皮鞋的摩擦有關。

穿著處方矯正鞋墊後，嚴醫生的足弓剛好被承托至較理想的高度，令拇趾能夠背屈，走路時前掌的壓力能平均分散，拇趾囊腫的疼痛瞬間消失。當嚴醫生發現他能再次行山和跑步，且沒有痛楚時，很是高興。之後，他發現穿著皮鞋久站時，拇趾仍有微痛。足科矯形師再為他細心檢查，發現他穿的鞋大了兩碼，令腳衝前往最寬的位置處，令腳部與矯形鞋墊的位置不符，出現偏差。足科矯形師於是在鞋墊與鞋後幫之間加了一塊厚墊，目的是將鞋墊移前令鞋墊的足弓位置與腳部足弓位置相符，這樣便解決穿皮鞋時拇趾痛的問題。後來嚴醫生更換了一對合身、較寬闊和深的皮鞋，配置他的矯正鞋墊，餘下的疼痛就慢慢消失了。嚴醫生在兩年後覆檢，疼痛仍沒有再發作。

拇趾外翻支具

參考資料

1. Shine IB. Incidence of hallux valgus in a partially shoe-wearing community. Brit Med J 1965;1(2): 1648-1650
2. Man RA, Coughlin MJ. Hallux valgus etiology, anatomy, treatment and surgical considerations. Clin Orthop 1981; 157:31-41
3. Kato T, Watanabe S. The etiology of hallux valgus in Japan. Clin Orthop 1981; 157: 78-81
4. Perera AM, Mason L, Stephens MM. The pathogenesis of hallux valgus. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:1650-61
5. Sobel E, Levitz SJ. Hallux valgus. Assessment and conservative management, and the role of faulty footwear. Podiatry Management 2001 Oct 75 – 92
6. Snow R, Williams K, Holmes G. The effects of wearing high-heeled shoes on pedal pressure in women. Foot Ankle 1992; 13:85-92
7. Budiman-Mak E, Conrad KJ, Roach KE et al. Can foot orthoses prevent hallux valgus deformity in rheumatoid arthritis. A randomized clinical trial. J Clin Rheumatol 1995, 1
8. Tokki M, Malmivaara A, Seitsalo S et al. Surgery vs orthoses vs watchful waiting for hallux valgus. A randomized controlled trial. JAMA 2001; 285(19): 2474 -2480

(此文章節錄自「腳痛拜拜」一書。此書可到足科矯形有限公司屬下各足科矯形中心購買)